衛生健康委國家臨床重點?？?/h1>

• 在《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2017醫保年度服務協議》中規定，乙方（醫保定點醫療機構）在醫療服務過程中有下列情形之一的， 甲方（廈門市社會保險管理中心）可按照抽查比例計算，拒付違規金額：
  • 將醫?；鹬Ц斗秶酝獾馁M用納入醫保支付：違反物價政策發生的費用；藥品銷售價格超過最高銷售限價的部分；選擇執行藥品聯合限價陽光采購的醫療機構在陽光采購平臺外采購藥品的費用；違反規定從非正常渠道采購藥品的費用；違反財務管理的要求產生的不合理費用；違反協議約定的不合理用藥費用；未經批準使用的本院制劑產生的費用；
  • 賬目不清、賬實不符、或藥品刷卡數超出實際進、銷數的差額部分及其它存在虛假行為的費用； 經甲方確認屬重復或濫用的檢查、治療等相關的醫療費用以及其他涉及違規的醫療費用；未按協議要求書寫或偽造記錄或文書的相關費用，實際刷卡記錄與核對材料不相符的差額費用，相關材料缺失的費用；
  • 超范圍設置科室、超服務功能或執業范圍所提供服務產生的相關醫療費用；乙方因不具資格或未在乙方注冊的醫務人員從事診療服務所產生的醫療費用；乙方刷卡費用總額中與醫生實際工作量不相稱的費用；未向甲方申報的診療科室所開展醫保服務項目的相關費用；與本單位注冊醫、技、護等人員業務不相符或不匹配的醫療費用；非醫保服務人員本人提供醫保服務產生的費用。
• 在《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2017醫保年度服務協議》中規定，乙方（醫保定點醫療機構）在醫療服務過程中有下列情形之一的，甲方（廈門市社會保險管理中心）可直接拒付違規金額：
  • 經甲方通過智慧醫保管理平臺篩查出的不合理費用,不及時反饋或未作出合理解釋； 因乙方不按規范上傳平臺數據而產生的費用；經甲方確認的不合理費用； 乙方未報備或無故中斷同智慧醫保信息管理平臺實時相連產生的費用；
  • 本協議所述各種冒卡行為產生的費用；將不符合住院指征的參保人員收住院、掛床住院等情形所發生的住院費用；
  • 納入乙方一體化管理的村衛生所和衛生服務站發生的不合理費用；
  • 由乙方所致醫療事故及其后遺癥所造成的相關醫療費用；
  • 因乙方信息管理工作失誤產生的費用；因乙方被中斷醫保網絡接入事由所產生的費用；
  • 被衛生行政部門吊銷《醫療機構執業許可證》，或被甲方終止協議的當年度考核保證金；
  • 其它違反醫保政策規定，造成醫?；饟p失的。
• 在《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2017醫保年度服務協議》中規定，乙方（醫保定點醫療機構）在醫療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方（廈門市社會保險管理中心）可對乙方作出終止協議處理：
  
  　　(一) 受到衛生行政部門吊銷《醫療機構執業許可證》處罰的，從行政處罰決定書下發次日起，甲方終止服務協議；

  　　(二)采取弄虛作假等不正當手段成為定點醫療機構被查實的或者辦理信息變更登記手續時提供虛假信息、偽造證明材料的；

  　　(三) 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫?；鹬С?，情節嚴重被追究刑事責任的；

  　　(四) 年度內發生4次及以上醫療事故并造成嚴重后果的；

  　　(五) 暫停結算期間沒有進行及時、有效整改的；

  　　(六)一個醫保年度內被限期整改超過三次的；

  　　(七)乙方拒絕簽訂醫保服務協議、經甲方書面催告后一個月仍未完成簽訂事項的；

  　　(八)首次簽訂醫保服務協議6個月內被拒付費用超過其刷卡金額5%或12個月內被拒付費用超過其刷卡金額8%的（以簽訂日期起算）；

  　　(九) 其它造成嚴重后果或重大影響的違規行為。

  　　乙方因上述原因被甲方終止協議的，甲方在十二個月內對其（定點）評估申報不予受理。
• 在《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2017醫保年度服務協議》中規定，甲方（廈門市社會保險管理中心）對納入醫保服務人員數據庫的乙方（醫保定點醫療機構）人員，在醫療服務過程中違反醫保規定的，有下列行為之一的，根據情節輕重可予扣分、暫停支付其醫保服務費用直至不再恢復。
  
  　　(一) 濫用藥物、無指征或重復檢查、濫做輔助性治療等造成醫?；饟p失的；
  　　(二) 協助非參保人員冒充參保人員就醫，并發生醫保費用的；
  　　(三) 串通參保人員偽造或篡改處方、醫療費用收據、醫療文書等，騙取醫?；鸬?；
  　　(四)借提供醫保服務收受利益相關方回扣并經查實處分的；
  　　(五) 誘導參保人員到院外購買藥品、器械的；
  　　(六) 年度內被甲方兩次處以警告的；
  　　(七) 吊銷執業資格的；
  　　(八) 超執業范圍開展手術、治療、檢查的；
  　　(九) 將醫保服務口令轉借他人使用的；
  　　(十) 其它嚴重違反醫保規定的行為。
• 雙方發現對方或對方工作人員違反社會保險基金管理等法津法規，可向有關行政部門提出行政處罰建議，涉嫌犯罪的，移交司法機關依法處理。乙方（醫保定點醫療機構）因違反社會保險法律、法規和規章造成的醫?；饟p失的費用，甲方（廈門市社會保險管理中心）將予以追回。

社會保障卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用以及辦理其他社會保險業務的專用卡，社會保障卡使用時具有如下規定：

• 定點醫療機構及定點零售藥店工作人員在為持卡參保人提供服務時：
  • 必須按規定核驗社會保障卡，防止冒卡行為的發生；
  • 不得押卡結算；
  • 不得為參保人偽造處方、醫療費用單據、醫療文書等憑證
  • 不得將非醫保支付范圍的項目、藥品等套用醫保編碼納入醫保刷卡結算。
• 參保人在本市醫療保險定點服務單位就醫、購藥時應使用本人社會保障卡進行刷卡結算，不得有下列行為：
  • 將本人的社會保障卡轉借他人就醫和購藥；
  • 冒用他人的社會保障卡就醫和購藥；
  • 偽造、涂改處方、醫療費用單據、醫療文書等憑證，虛報冒領醫療費；
  • 利用社會保障卡獲取其他非法利益；
  • 其他造成醫療保險基金損失的行為。
• 對具有上述行為之一的參保人及其他人員將受以下處罰：
  • 暫停其醫療保險待遇2個月以上6個月以下；
  • 造成醫療保險基金損失的，追回經濟損失，并處損失金額的1倍以上3倍以下的罰款；
  • 構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。